Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation

2009-3 (85)

ESSSTÖRUNGEN – UND KEIN ENDE
MANFRED ZIELKE, MAIKE PELLARIN (HRSG.)

Ambulante Nachsorge adipöser Kinder und Jugendlicher in der Rehabilitationsklinik für Kinder und Jugendliche Beelitz-Heilstätten – Abschlussbericht


H. Hoff-Emden


Kurzfassung

Problemstellung: Übergewicht und Adipositas sind in den Industrienationen weit verbreitet. Allein in den Vereinigten Staaten ist die Prävalenz der Adipositas seit 1980 um mehr als 75 % gestiegen. Die Prävalenz des Übergewichtes bei Kindern und Jugendlichen hat sich im gleichen Zeitraum mehr als verdoppelt. In Deutschland sind 15 % der Männer und 22 % der Frauen adipös. Schon jetzt sind ca. 7 % der Krankheitskosten in Deutschland der Adipositas zuzuschreiben.
Adipositas ist mit verschiedenen Krankheitsbildern assoziiert. Alle größeren prospektiven Studien konnten den Nachweis erbringen, dass sich die Mortalität ab einem BMI von > 35 kg/m⊃2; fast verdoppelt und das Risiko von Stoffwechsel- und Herzkreislauferkrankungen um ein Vielfaches ansteigt. Unabhängig von der Ätiologie der Adipositas sind die psychosozialen Belastungen eines adipösen Menschen unverkennbar. Sie sind insbesondere auf die Diskrepanz des steigenden durchschnittlichen Körpergewichtes der Bevölkerung auf gesellschaftlich tradierte hohe Schlankheitsnormen zurückzuführen. Schon adipöse Kinder und Jugendliche sind erheblichen gesellschaftlichen Vorurteilen ausgesetzt. Katamnestische Untersuchungen nach Gewichtsreduktion zeigen, dass Folgen der Adipositas überwiegend psychosoziale Probleme sind. Eine Gewichtsreduktion ist in der Regel mit einer Besserung psychischer Symptome, insbesondere von Angst und Depressivität verbunden. Als Ursache der Adipositas wird zunehmend ein multifaktorielles Genesemodell angenommen. Adipositas ist zunächst einmal die Konsequenz einer anhaltend positiven Energiebilanz, wobei jedoch multiple Faktoren in die Energieaufnahme als auch in die Energieabnahme eingehen. Das individuelle Essverhalten ist u. a. geprägt durch das Vorbildverhalten der Eltern, einschließlich deren Nahrungsprävalenzen und Esskultur. Ebenso stellt das Vorbildverhalten der Gruppe gleichaltriger Menschen eine Einflussgröße dar. Das Ergebnis verschiedener Langzeitstudien ist, dass langfristige Verhaltensveränderungen in Bezug auf die Adipositas nur durch eine Veränderung der stabilisierenden Kognition zu erreichen sind, die sich keineswegs nur auf das Essverhalten und das Körpergewicht, sondern auch auf den beschriebenen sozialen Rückzug und die Vermeidung potenzieller angstauslösender Situationen beziehen.

Ziel der kognitiven Verhaltenstherapie innerhalb der Adipositasbehandlung ist die Identifikation und Veränderung von Denkprozessen, Bewertung, Vorstellung und Erwartung, die einer persistierenden Gewichtsreduktion im Wege stehen und zu einer erneuten Gewichtszunahme führen.
Aus diesem Grunde kann die Rehabilitationsmaßnahme nur ein Anstoß sein und es ist eine langfristige und nachhaltige Betreuung notwendig, um die erlernten Verhaltensweisen in Bezug auf das Essen, aber auch auf sportliche Betätigung, Essverhalten und Essgewohnheiten zu verändern. Ziel der ambulanten Nachbetreuung ist es, den Kindern eine Chance zu geben, über ein weiteres Jahr eine Anbindung an die ihnen bekannte Klinik, in der sie positive Erfahrungen gemacht haben, zu geben und so den Erfolg zu stabilisieren.

Insgesamt sind laut Robert-Koch-Institut (KIGGS, Robert-Koch-Institut, 2007) 15 % der Kinder und Jugendlichen von 3 – 17 Jahren übergewichtig und 6,3 % leiden unter Adipositas. Während der Anteil der Kinder in der Altergruppe der 3- bis 6-Jährigen bei 9 % liegt, kletterte der Anteil auf 17 % bei den 14 – 17-Jährigen. Auch bei Adipositas verdreifacht sich im Verlauf der Kindheit und Jugend fast der Anteil der betroffenen Kinder.
Idee zur Nachsorge: Es wurde über insgesamt ein Jahr eine ambulante Weiterbetreuung der ehemals stationären Patienten samstags alle vier Wochen (für sechs Monate) sowie ein Kontrolltermin ein Jahr nach Klinikentlassung zur langfristigen Nachbetreuung in gewohnter Umgebung der Klinik durchgeführt.
In dem Zeitraum von insgesamt vier Jahren (Januar 2004 bis Dezember 2007) erfolgte die Durchführung dieses Projektes. Ziel war die Erprobung der Nachhaltigkeit einer Rehabilitationsmaßnahme in Kombination mit einer ambulanten Nachbetreuungsphase.

Ziele der ambulanten Nachsorge:Überprüfung des während der stationären Rehabilitationsmaßnahme Erlernten

Langfristige Gewichtsreduktion (Reduktion der Fettmasse)

Verbesserung des aktuellen Ess- und Bewegungsverhaltens des Patienten unter Einbeziehung seiner Familie

Konsolidierung von Problembewältigungsstrategien und langfristiges Sicherstellen von erreichten Verhaltensänderungen

Verbesserung der adipositasassoziierten Komorbidität

Förderung einer normalen körperlichen, psychischen und sozialen Entwicklung sowie der Leistungsfähigkeit.Ergebnisse: Wie aufgezeigt wird, sind (und vor allem bleiben!) die Effekte der stationären Adipositasbehandlung über den Verlauf der Nachsorge hin stabil statistisch signifikant. Die Teilnehmer der stationären Rehabilitationsmaßnahme profitieren demnach massiv von der stationären Behandlung, die Nachsorge unterstützt sie – auf Basis vorliegender Daten – dabei, das Gewicht (hier dargestellt per BMI-SDS) zu halten. Die Gewichtszunahme (wieder über den BMI-SDS bestimmt) ist – sowohl zwischen Beendigung der stationären Rehabilitation und Aufnahme der Nachsorge als auch während der verschiedenen Nachsorgetermine – nicht statistisch signifikant.
Insgesamt wurde die Nachsorge als sehr gut bewertet. Falls ein ähnliches Projekt oder als Dauerprojekt nochmals gestartet werden sollte, müsste eine noch genauere Differenzierung bezüglich der Motivation erreicht werden sowie auch das Einbeziehen der Eltern in das Sportprogramm. Der Aufbau eines ambulanten Netzwerkes stellt sich nach wie vor als schwierig dar, da viele Sportvereine für „dicke Kinder“ nur kurzzeitig bestehen wegen des mangelnden Zulaufes. Über die Form des Reha-Sportes scheint es eine andere Möglichkeit zu geben. Insbesondere müssen einkommensschwache Familien unterstützt werden, da diese nach eigenen Angaben weder Sportvereine noch andere Möglichkeiten haben. Eine weitere Möglichkeit scheint das weitere Pflegen von Freundschaften zu sein, die in der Rehabilitationsbehandlung entstanden sind, so dass die Kinder, die an nicht weit entfernten Orten in Berlin und Brandenburg leben, sich weiter besuchen und dann auch Sportvereine besuchen. Erfreulich war jedoch, dass alle Kinder berichteten, nach der Rehabilitation mehr Sozialkontakte zu haben. Dieses sollte als ein Haupterfolgsprodukt zu sehen sein. Insgesamt sollte mehr die Verbesserung der sozialen Kompetenzen als das ausschließliche Körpergewicht diesbezüglich gewertet werden. Es ist eine kontroverse, sehr differenzierte Sichtweise bezüglich der Nachsorge zu konstatieren, die aber sicherlich tief verwurzelt ist auch in den Ursachen der Adipositas und ein gesamtgesellschaftliches Problem darstellt. Die trotz der Abbruchzahl erfolgreich durchgeführte und gut angenommene Nachsorge sollte als Modellprojekt auf Dauer mit den gewonnenen Erkenntnissen installiert werden. Denn diejenigen, die die Nachsorge durchgehalten haben, profitierten deutlich.
Die fast zeitgleich durchgeführte ASRA-Studie (ASRA-Studie 2005), an der auch die AHG-Klinik teilnahm, zeigte auf, dass die alleinige Nachbetreuung Adipöser im Kinder- und hausärztlichen Bereich nicht ausreichend ist.
Das im Aufbau befindliche Adipositasnetzwerk braucht dringend Unterstützung durch die Krankenkassen im Sinne von IV-Verträgen und Präventionsprojekten.
Die weitere Unterstützung durch die DRV wird als essentiell hinsichtlich der Verbesserung der Prognose zur späteren Erwerbsfähigkeit von adipösen Kindern und Jugendlichen konstatiert.

Dr. Heike Hoff-Emden
(ehemals: Rehabilitationsklinik für Kinder und Jugendliche
Paracelsus Ring 8
D-14547 Beelitz-Heilstätten)

Hans-Böhm-Zeile 7
D-14165 Berlin